Es stehen zum Jahresende befristete Endabrechnungen von Zahnbehandlungen, v.a. Zahnersatz an – und Planungen für das nächste Jahr. Da die Ktrankenkassen nur die konventionell-zahnerhaltenden Massnahmen bezahlen, weiters für Kronen, Brücken und Prothesen in Jahreszyklen immer mindere Zuschüsse bezahlen, kann das ganz schön ins Geld gehen. Für Implantate, aslo künstliche Wurzeln, zahlen sie gar nichts.
Man ist also auf Zusatztarife angewiesen, die die Einreichung von Planungen erfordern und Fristen und Begrenzungen enthalten.
Einige Tarife überehnmen auch prozentual verschiedene Zuschüsse für Implantate und den Aufbau darauf, genannt Suprakonstruktion.
Leider ist dies nach meinen Erfahrungen mit meinem Vertrag bei der Bayerischen Versicherungskammer, Abteilung Beamtenkrankenkasse, mit erheblichem Ärger verbunden – die Auslegung der Bestimmungen und die auf eigenen Vorteil abzielende Abrechnung betreffend, sodass ich mich zu folgender Schilderung und zur Einschaltung des Staatsministeriums für Gesundheit veranlasst sehe.
Ich beanstande bei der letzten Abrechnung:
1. Anerkennung von nur 1 Implantat je Kiefer als zuschussfähig
2. Ausschluss von Steigerungsfaktor 3.2 trotz Begründung nach GOZ
3. Ausschluss des Zuschusses für mehrere Implantatstifte bei der Suprakonstruktion
Grundsätzliches: Versicherungsverträge/Leistungsverträge müssen für beide Partner ausgewogen und gerecht sein und so umgesetzt werden, dass sie dem Versicherungsnehmer ein Bonum bringen.
Kern und Focus einer gegenständlichen Absicherung muss aus der Formulierung herausgelesen werden.
Die Umsetzung der Formulierungen darf nicht aus einer Vorteilsicht für den Versicherer geschehen.
Mein bis 9/2013 (Abrechnung 2014) gültige Tarif – ab 10/13 dann erweitert und bis heute gültig – sagte betreffs Zahnersatz unter Pkt 6
„Erstattungsfähig sind die Kosten für“
a-b) Aussagen zu Kronen,Brücken,Prothesen,Inlays
c-d) Aussagen zu Vorfeld-Leistungen (hier nicht zu thematisieren)
e) zahntechnische Laborarbeiten zu marktüblichen Preisen
f)“implantologische Leistungen bei folgenden Implikationen:
– Einzelzahnlücke, wenn beide benachbarten Zähne intakt und nicht überkronungsbedürftig sind,
– Freiendlücke, wenn mindestens die Zähne 7 und 8 fehlen (meine Anmerkung: also nur 2 je Kiefer auf Pos. 6 möglich)
– Fixierung einer Totalprothese“ (In meinen Ausführungen nicht weiter erörtert
Folglich sind nur solche indikationsbedingte Implantate Gegenstand des Tarifes und damit des Vertrages (Einschränkung 1: Indikationen).
In den folgenden Sätzen wird eine Einschränkung 2 zur erstattungsfähigen Zahl getroffen:
„Kosten für mehr als 4 Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind von der
Erstattung ausgeschlossen.“
Kern und Fokus der Absicherung – positiv gelesen – ist also: 4 (vier) Implantate je Kiefer g e m ä ß den Indikationen(!) sind erstattungsfähig.
Das ist eine – wenn auch begrenzte –Leistungszusicherung, auf sie muss sich der Versicherte berufen können.
Der grosse Streitpunkt ist der Einschub „einschließlich vorhandener Implantate“:
Da Gegenstand des Vertrages nur Implantate gemäß den Indikationen Freiendlücke und Einzelzahnlücke sind, also je Kiefer 1-2 Freieindlücken (Zähne 7 und 8 müssen links/rechts fehlen) und davon abhängig 2-3 Einzelzahnlücken,
kann der Einschub nur auf die Vertragslaufzeit bezogen verstanden werden, dh es soll verhindert werden, dass bei verschiedenen Behandlungen dh Behandlungsjahren jeweils 4 Implantate erstattungsfähig sind – sondern zusammen. Bereits bezuschusste(!) Implantate dieser Indikationen müssen abgezogen werden.
Kern und Focus des Vertrages ist nicht, dem Versicherungsnehmer die F r e i h e i t zu nehmen,
bei faktischer Notwendigkeit ausserhalb der einschränkenden Indikationen weitere Implantate selbst zu finanzieren – ohne dass er dafür bestraft wird, dass diese in die Zahl 4 einbezogen werden!! Die Formulierung darf nicht nach vordergründigem Wortlaut verstanden werden!
Bei mir wurden Jahre vor 2013 3 Implantate geetzt, aber nur 1 Implantat gemäß den Indikationen und daher nur eines bezuschusst –
folglich dürfen 2013 nun 3 weitere Implantate beurteilt werden, wovon gegenständlich die
Positionen 42 (Einzellücke) und 46 (Freiendlücke) der Indikation entsprechen und infolgedessen erstattungsfähig sind.
2
E r g e b n i s: Das Implantat 42 (41 und 43 wurden nie überkront) hätte für den Unterkiefer zusätzlich als erstattungsfähig bezuschusst werden müssen.
Im Oberkiefer entspricht korrekt nur 1 Implantat der Indikation als erstattungsfähig.
In einer 3-Monats-Aktion wurde zum 1.10.2013 für meinen Vertrag ein Anschlussvertrag Plus geschlossen, der – kostenpflichtig mit erhöhter Prämie – die Begrenzungen 1 und 2 verändert und erweitert, sie damit aufhebt:
Es sind 2 Implantate pro Kiefer neu – gegenüber dem alten Vertrag – erstattungsfähig und dies indikationsfrei.
Für die Zukunft wären also in meinem Unterkiefer 3 Implantate erstattunsfähig (6 minus die auf 3 korrigierten laut Altvertrag).
Pkt 2:
Tarif 820 K hat tatsächlich Steigerungsfaktor 2,3 als Regelleistung und dies wird infolgedessen routinemässig anerkannt –
aber es ist auch Tatsache, dass jedem Tarif die Gebührenordnungen für Ärzte/Zahnärzte ü b e r g e o r d n e t sind,
und GOZ sieht vor, dass bei Begründung durch den Arzt der Steigerungsfaktor 3.2 anzuerkennen ist :
also nicht routinemässig, aber bei Begründung,
und Herr Dr. Hoffmann h a t begründet.
Ich erwarte also auch hier wegen des fristgerecht eingereichten Widerspruchs eine Korrektur.
Pkt 3: Jede Suprakonstruktion wird nicht vom Kieferchirurgen ausgeführt, sondern vom Zahnarzt:
in meinem Falle – zur Kostenersparnis auch für den Versicherer – in Ungarn.
Sie ist eine eigenständige Arbeit und muss so ausgeführt werden, wie es einmal nötig ist, damit sie dauerhaft hält.
Wenn bei Implantaten sich Implantatkrone und Brücke mehrfach abwechseln, würde die gesamte Konstrutkion nicht tragfähig sein und ausbrechen, wenn nicht bei j e d e m Implantat der technisch nötige Stift eingesetzt wird. Sonst wäre auch das Geld der Kassen zum Fenster rausgeworfen.
Folglich müssen sämtliche Stifte (die der Zahnarzt bestellt und nicht der Implanteur) bezuschusst werden, ob das Implantat selbst bezuschusst wird oder nicht.: Die Kostenübernahme ist für die Haltbarkeit notwendig.
Zudem ist die Suprakonstruktion schon unter Geltung des – indikationsfreien(!) – neuen Vertrages ausgeführt worden, die Zahl 6 nicht überschritten.
Ich erwarte somit eine Korrrektur auch dieser Abrechnung.
In diesem Bericht und der Vorlage beim Bayerischen Staatsministerium ist der Wortlaut meines Widerspruches an die Chefetage der Bayerischen Versicherungskammer eingeschlossen, an einigen Stellen noch verdeutlicht.
Liebe Leser, teilen Sie mir bitte Ihre Erfahrungen mit Ihren Zusatzvertrags-Abrechnungen mit
MünchenBlick/ walter.schober@gmx.de